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      Adhésion Couleur Lilas ........imprimer le formulaire

et envoyer  rempli à l'association.

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  J'adhère ou je renouvelle ma cotisation,

au prix de 10 euros minimun par personne de plus de 6 ans.

(Pour les plus jeunes, merci d'indiquer

leurs coordonnées sans paiement mais pour des raisons

d'assurance lors de leur présence).

Nom :                                                               Prénom :

1 ______________________________________________

2 ______________________________________________

3 ______________________________________________

4 ______________________________________________

5 ______________________________________________

Adresse : _______________________________________

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Téléphones : 

Domicile : ...../...../...../...../.....

Portable : ...../...../...../...../.....

Adresse mail : __________________________________

Somme : 

________  x 10 euros, soit : ___________  euros

Je règle cette somme par :

              O  Chèque                       O    Espèces sous enveloppe

Fait à : _________________________  Le : ...../...../..........

Signature

 

A RENVOYER A ASSOCIATION COULEUR LILAS

                                          27 rue du Bocage

                                  94000  VITRY SUR SEINE

 

Marie BOSCHET (trésoriére) : 01.46.81.57.02